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卫之后方言气,论中把银翘散证置于桂枝汤证之

1.温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。

《温热论》叶天士

银翘散方出自秦朝医家吴鞠通所著的《本草述钩元·上焦篇》:“太阴风温、温热、瘟疫、冬瘟,前期恶风寒者,桂枝汤主之。但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑瘟、湿温、温疟,不在这里例。”

此九条见于王叔和伤寒例中超多,叔和又牵引难经之文,以神其说,定时推病,实有是证,叔和治疗时,亦实遇是证,但叔和无法别立治法,而叙于伤寒例中,实属蒙混。以《伤寒论》为治外感之妙法,遂将全数外感,悉收入伤寒例中,而悉以治伤寒之法治之,后人亦无法打破此关,因仍苟简,千余年来,贻患无穷,皆叔和之作俑,无怪见驳于方有执,喻嘉言诸公也。然诸公虽驳叔和,亦未有另立方法,喻氏虽立治法,仍无法脱却伤寒圈子,弊与叔和无二,招致后人无所遵依。本论详加考核,准古酌今,细立治法,除伤寒宗仲景法外,俾四时杂感,朗若列眉,未始非叔和有以肇其端,东垣,河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议,而瑭得以善其后也。

温热病大纲 卫 气 营 血

要读懂这段文字,需清楚“太阴”、“温热病”等概念。《本草求原》中犹如下记述:“凡病温者,始于上焦,在手太阴肺。”“温热伤者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温、湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”“太阴之为病,脉不缓不紧而动数,或两寸独大,尺肤热,高烧,微恶风寒,身热关节炎,口渴,或不渴而咳,午后热甚者,名曰风温。”

风温者,早春阳气始开,厥阴行令,风夹温也。温热者,春末麦秋月,阳气弛张,温盛为热也。温疫者,厉气流行,多兼秽浊,家家如是,若役使然也。温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也。暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。秋燥者,秋金燥烈之也。冬温者,冬应寒而反温,阳不遮盖,民病温也。温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。

温病大纲

重新组合上津老人在《温热论》中的论述:“温热之邪上受,首先犯肺……肺合皮毛而主气,故云在表。”大家得以感到,银翘散方诊治外感温热病初起,邪在上焦肺,以肺表症状为重中之重表现,症见发热、口渴、有汗、脉数者。至于恶寒与否,论中明言不恶寒。论中把银翘散证置于桂枝汤证之后,且又云:“太阴温热病,恶风寒,性格很顽强在荆棘塞途或巨大压力面前不屈桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”可以见到,医治温热病初起,使用桂枝汤或银翘散的界别在于是还是不是有恶寒。但书中也涉嫌:“本论第一方用桂枝汤者,以孟月余寒之气未消,虽曰风温,少阳紧承厥阴,厥阴根乎寒水,初起恶寒之证尚多,故仍以桂枝为首。犹时文之领上文来脉也。本论方法之始,实始于银翘散。”

按诸家论温,有东扶西倒之病,故是编首揭诸温之大纲,而名其书曰「本草切要」。

    温热之邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫;心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同;若论治法则与伤寒大异也。(1)

咀嚼这段话,之所以用桂枝汤,有从伤寒到温热病过渡的功能。此处的桂枝汤证,能够说尤其就是银翘散证,二者之间并无完全分别。结合银翘散方中也应用了辛温药,能够认为银翘散证是能够有恶寒的,只是程度较轻而已。

2.凡温热伤者,始于上焦,在手太阴。

凡是理念:卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、牡丹根皮、傅致胶、木白芍药等物。不然前后不循缓急之法,虑其出手便错,反致恐慌矣。(8)

论中未谈到脉浮,只谈起动数。至于两寸独大,也该是不缓不紧而偏动数者。论中未谈起舌象。病在上焦肺,未涉及中焦,且病属初起,不见明显虚证,揣度其舌苔应该非常的少不菲,也正是说既不可苔腻,也不可少苔,而是舌苔薄白。如热象较显,可呈舌质红,舌苔薄黄。

伤寒由毛窍而入,自下而上,始足太阳。足太阳膀胱属水,寒即水之气,同类相从,故病始于此。古来但言膀胱主表,殆末尽其义,肺者皮毛之合也,独不主表乎(按人体大器晚成脏风姿洒脱腑主表之理,人皆习焉不察,以三才大道言之,天为万物之大表,天属金,人之肺亦属金,肺主皮毛。经曰: 皮应天,天终身水,地支始于水,而为天门,乃贞元之会。人之膀胱为寒水之腑,故俱同天气,而俱主表也。卡塔尔国?治法必以仲景六经次传为祖法。温热病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴,太阴金也。温者,火之气;风者,火之母;火未有不克金者,故病始于此。必从河间三焦定论。再寒为阴邪,虽《伤寒论》中亦言脑血栓,此风从西南方来,乃觱发之寒风也,最善收引,阴盛必伤阳,故首郁遏太阳经中之阳气,而为头疼身热等证。太阳阳腑也,伤寒阴邪也,阴盛伤人之阳也。温为阳邪,此论中亦言伤风,此风从南边来,乃解冻之温风也。最善发泄,阳盛必伤阴,故首郁遏太阴经中之阴气,而为脑仁疼,焦灼黄疸,脑瓜疼,身热尺热等证。太阴,阴脏也。温热,阳邪也。阳盛伤人之阴也。阴阳两大方法之辨,可清楚于心底间矣。

邪在肺卫

论中涉嫌“温毒、暑温、湿温、温疟不在这里例。”为何?“温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也。”“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。”“温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也。”“暑兼湿热,偏于暑之热者为暑温……偏于暑之湿者为湿温。”温毒秽浊太甚,暑温、湿温、温疟,皆因于暑,而暑兼湿热。能够那样以为,此四病初起,之所以无法用银翘散方医治,其缘由在于夹有秽浊或浸透。

夫大明生于东,月生于西,举凡万物莫不由此少阳少阴之气,以为生成,故万物皆可名之,曰东西人,乃万物之统领也。得东西之气最全,乃与世界东西之气相应,其病也亦必得与世界东西之气相应,东西者阴阳之逆路也,由东而往,为木为风温为火为热。湿土居中,与火交而成暑。火也者南也,由西而往,为金为燥为水为寒。水也者北也,水火者阴阳之征兆也。南北者,阴阳之十二万分也。天地运转,此阴阳以化生万物,故曰天之无恩,而大恩生,天地运营之,阴阳和平,人生之阴阳亦和平,安有所谓病也哉?天地与人之阴阳,一有所偏,即为病也。偏之浅者病浅,偏之深者病深,偏于火者病温热病热,偏于水者病湿病寒,此水火两大措施之辨,医士不可不知。烛其为水之病也,而温之热之。烛其为火之病也,而凉之寒之。各救其偏,以抵于平和而已,非如鉴之空,一尘不到,如衡之平,毫无倚着,不能够切合道妙,岂可各立门户,专主于寒热温凉风流罗曼蒂克

  盖伤寒之邪,留恋在表,然后化热入里;温热之邪则热变最速。未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂,挟风则插足银丹草、牛蒡子之属;挟湿加芦根、玻璃皂之流。或透风于热外;或渗湿于热下。不与热相搏,势必孤矣。(2)

学方用方,必得小心其不可用之处。通过上述深入分析,病证秽浊较甚或夹有湿邪,是不得以应用银翘散医疗的,最少应当是相对大忌。西魏医家张秉成在《成福利读》中对银翘散方的主要医疗给与了浓郁的论述:“治风温、温热,一切四时温热之邪,病从外来,初起身热而渴,不恶寒,邪全在表者。此方吴氏《本草切要》中之首方。所治之温热病,与瘟疫之瘟区别,而又与伏邪之温热病有别。此但言四时之温热之邪,病于表而客于肺者,故以辛凉之剂轻解上焦……此淮阴吴氏特开虚心温热之邪之意气风发端,实前人所未发耳。”

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  不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,为水主之气,不能上荣,两阳相劫也;湿与温合,蒸郁而隐讳于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其验之之法,伤寒多有变症;温热虽久,在风流浪漫经不移,以此为辨。(3)

后人诟病银翘散者,多因不明其主要医疗外感温热病而不治伏空气温度热病和疫病。

邪留三焦

    再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和明目里之半;此则分消上下之势。随证变法:如近时杏、朴、苓等类;或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之法家,转疟之机括。(7)

里结阳明

    再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何?在阳明胃与肠也。亦须用下法,无法气血之分,就不可下也。但伤寒热邪在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿热内搏,下之宜轻。伤寒大便溏,为邪已尽,不可再下;湿温热病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣。(10)

逆传入营

    前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍未知,是渐欲入营也。营分受热,则血流受劫,心烦不眠,夜甚无寐,或斑点隐约,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品。参入凉血解痉方中。若加烦躁、大便不通,金汁亦可参与。老年或根本有寒者,以人油红代之,急急透斑为要。(4)

若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎;轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣,必验之于舌,如甘寒之中到场咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。(5)

红绛舌

    再论其热传营,舌色必绛。绛、镉青蓝也。初传,绛色中兼黄墨紫,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也;纯绛鲜泽者,包络受病也,宜犀角、鲜生地、青翘、郁金、石剑菖蒲等。延之数日,或根本心虚有痰,外热大器晚成陷,里络就闭,非藏菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、宝物丹之类以开其闭,恐其晕倒为痉也。

验齿

    再温热之病,看舌之后,亦须验齿。齿为肾之余,龈为胃之络。(31)

《湿热病篇》薛一瓢

湿热病提纲 表分 肌肉 膜原 肺胃不合 湿热早先时期

湿热病提纲

湿热证,始恶寒,後但热不寒,汗出胸痞舌白,口渴不引饮。(1)

邪在卫表

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